ZADÁNÍ ÚDAJU O ŽADATELI

Všechny odpovedi uvádejte v anglictine.
Povinná pole jsou oznacena cervenou hvezdickou*.

Do pole Príjmení zadejte príjmení tak, jak je uvedeno v cestovním pasu v poli Príjmení. Príjmení je nezbytné k dokoncení žádosti a ke kontrole jejího stavu.

Do pole Jméno (krestní) zadejte své alternativní krestní jméno. Do tohoto pole nezadávejte druhé jméno. Krestní jméno je k dokoncení žádosti nezbytné. Pokud alternativní krestní jméno nemáte, zadejte písmena FNU, což je zkratka pro First Name Unknown (krestní jméno nezjišteno)

Pohlaví*

V poli Den vyberte den, kdy jste se narodili. Den narození je nezbytný k dokoncení žádosti a ke kontrole jejího stavu. V poli Mesíc vyberte mesíc, kdy jste se narodili. Mesíc narození je nezbytný k dokoncení žádosti a ke kontrole jejího stavu. V poli Rok vyberte rok, kdy jste se narodili. Rok narození je nezbytný k dokoncení žádosti a ke kontrole jejího stavu.

Zadejte mesto, obec, vesnici ci sídla, kde jste se narodili. Mesto, obec, vesnice ci sídlo, kde jste se narodili, je k dokoncení žádosti nezbytný údaj. Pokud neznáte název mesta, kde jste se narodili, zadejte údaj UNKNOWN.

Vyberte zemi, kde jste se narodili. Zeme, kde jste se narodili, je k dokoncení žádosti nezbytná.

"Zadejte e-mailovou adresu, na které jste k zastižení. E-mailová adresa je k dokoncení žádosti nezbytná. Pokud e-mailovou adresu nemáte, mužete uvést alternativní e-mailovou adresu tretí strany príslušící ke kontaktnímu bodu (napr. rodinný príslušník, prítel nebo obchodní partner).

Potvrdte e-mailovou adresu, na které jste k zastižení

"Zadejte e-mailovou adresu nouzového kontaktu. E-mailová adresa je k dokoncení žádosti nezbytná.

Jste známi pod jinými jmény ci prezdívkami?*

ÚDAJE O CESTOVNÍM PASU / ŽADATELI

Zadejte císlo dokladu tak, jak je uvedeno v cestovním dokladu. Císlo cestovního dokladu muže obsahovat císlice anebo písmena. Peclive rozlišujte císlici nula a písmeno velké O.

Vyberte státní obcanství, které máte uvedeno v cestovním pasu. Zeme vydávající cestovní pas je nezbytná k dokoncení žádosti a ke kontrole jejího stavu.

Vyberte státní obcanství, které máte uvedeno v cestovním pasu. Zeme vydávající cestovní pas je k dokoncení žádosti nezbytná.

V poli Den vyberte den, kdy byl vydán cestovní pas, jak je uveden v cestovním pasu v poli Datum vydání. Den, kdy byl cestovní pas vydán, je k dokoncení žádosti nezbytný. V poli Mesíc vyberte mesíc, kdy byl vydán cestovní pas, jak je uveden v cestovním pasu v poli Datum vydání. Mesíc, kdy byl cestovní pas vydán, je k dokoncení žádosti nezbytný. V poli Rok vyberte rok, kdy byl vydán cestovní pas, jak je uveden v cestovním pasu v poli Datum vydání. Rok, kdy byl cestovní pas vydán, je k dokoncení žádosti nezbytný.

V poli Den vyberte den, kdy vyprší platnost cestovního pasu, jak je uveden v cestovním pasu v poli Platnost do. Den, kdy vyprší platnost cestovního pasu, je k dokoncení žádosti nezbytný. V poli Mesíc vyberte mesíc, kdy vyprší platnost cestovního pasu, jak je uveden v cestovním pasu v poli Platnost do. Mesíc, kdy vyprší platnost cestovního pasu, je k dokoncení žádosti nezbytný. V poli Rok vyberte rok, kdy vyprší platnost cestovního pasu, jak je uveden v cestovním pasu v poli Platnost do. Rok, kdy vyprší platnost cestovního pasu, je k dokoncení žádosti nezbytný.

Vystavila vám nekdy nejaká jiná zeme pas nebo obcanský prukaz pro cestování?*

Další obcanství/národnost

Jste ješte nyní obcany nebo státními príslušníky další zeme?*
Jste obcany nebo státními príslušníky ješte další zeme?*

ČLENSTVÍ V GE

Jste členem programu CBP Global Entry? *

Príjmení svých rodicu

Do polí napravo uvedte jména svých rodicu. Tuto cást musí vyplnit všichni žadatelé.

Do pole Príjmení zadejte príjmení rodice. Príjmení je k dokoncení žádosti nezbytné. Pokud jednoho nebo oba rodice neznáte, zadejte údaj UNKNOWN.

Do pole Jméno (krestní) zadejte krestní jméno rodice. Do tohoto pole nezadávejte druhé jméno. Krestní jméno je k dokoncení žádosti nezbytné. Pokud rodic nemá krestní jméno, prípadne pokud neznáte jednoho nebo oba rodice, zadejte údaj UNKNOWN.

Do pole Príjmení zadejte príjmení rodice. Príjmení je k dokoncení žádosti nezbytné. Pokud jednoho nebo oba rodice neznáte, zadejte údaj UNKNOWN.

Do pole Jméno (krestní) zadejte své alternativní krestní jméno. Do tohoto pole nezadávejte druhé jméno. Krestní jméno je k dokoncení žádosti nezbytné. Pokud alternativní krestní jméno nemáte, zadejte písmena FNU, což je zkratka pro First Name Unknown (krestní jméno nezjišteno)

VAŠE KONTAKTNÍ ÚDAJE

Níže zadejte své kontaktní údaje.

Do pole Rádek adresy 1 zadejte císlo a ulici lokality, kde se nachází vaše domovská adresa. Do tohoto pole nezadávejte mesto a stát. Rádek adresy 1 je k dokoncení žádosti nezbytný.

Do pole Zeme zadejte zemi. Zeme je k dokoncení žádosti nezbytná. Je také možné zvolit údaj UNKNOWN.

Alespon jedno telefonní císlo je k dokoncení žádosti nezbytné. Pokud telefonní císlo nemáte, mužete uvést alternativní telefonní císlo tretí strany príslušící ke kontaktnímu bodu (napr. rodinný príslušník, prítel nebo obchodní partner). V poli Typ vyberte typ telefonního císla, na kterém jste k zastižení. Typ telefonu je k dokoncení žádosti nezbytný.

Alespon jedno telefonní císlo je k dokoncení žádosti nezbytné. Pokud telefonní císlo nemáte, mužete uvést alternativní telefonní císlo tretí strany príslušící ke kontaktnímu bodu (napr. rodinný príslušník, prítel nebo obchodní partner). V poli Typ vyberte typ telefonního císla, na kterém jste k zastižení. Typ telefonu je k dokoncení žádosti nezbytný.

Alespon jedno telefonní císlo je k dokoncení žádosti nezbytné. Pokud telefonní císlo nemáte, mužete uvést alternativní telefonní císlo tretí strany príslušící ke kontaktnímu bodu (napr. rodinný príslušník, prítel nebo obchodní partner). V poli Typ vyberte typ telefonního císla, na kterém jste k zastižení. Typ telefonu je k dokoncení žádosti nezbytný.

ÚDAJE O ZAMESTNÁNÍ

Máte nebo meli jste zamestnavatele?*

ZADÁNÍ CESTOVNÍCH ÚDAJU

Cestujete do USA v rámci cesty do jiné zeme?*

NOUZOVÉ KONTAKTNÍ ÚDAJE V USA A MIMO USA

Zadejte nouzový kontaktní bod, kterým muže být osoba v USA nebo v jiné zemi, napríklad rodinný príslušník, prítel nebo obchodní partner. Do pole Príjmení zadejte príjmení svého nouzového kontaktu. Doto pole je k dokoncení žádosti nezbytné. Pokud nouzový kontakt nemáte, zadejte údaj UNKNOWN.

Zadejte nouzový kontaktní bod, kterým muže být osoba v USA nebo v jiné zemi, napríklad rodinný príslušník, prítel nebo obchodní partner. Do pole Jméno (krestní) zadejte krestní jméno nouzového kontaktu. Doto pole je k dokoncení žádosti nezbytné. Pokud nouzový kontakt nemáte (prípadne má váš kontakt jen jedno jméno), zadejte údaj UNKNOWN.

"Zadejte e-mailovou adresu nouzového kontaktu. E-mailová adresa je k dokoncení žádosti nezbytná. Je také možné zadat údaj UNKNOWN.

Alespon jedno telefonní císlo je k dokoncení žádosti nezbytné. Pokud telefonní císlo nemáte, mužete uvést alternativní telefonní císlo tretí strany príslušící ke kontaktnímu bodu (napr. rodinný príslušník, prítel nebo obchodní partner). V poli Typ vyberte typ telefonního císla, na kterém jste k zastižení. Typ telefonu je k dokoncení žádosti nezbytný.

V poli Predvolba zeme zadejte predvolbu zeme telefonního císla nouzového kontaktu. Predvolba zeme je k dokoncení žádosti nezbytná. Pokud predvolbu zeme telefonního císla nouzového kontaktu neznáte, je možné zadat nuly. Do pole Telefon zadejte telefonní císlo nouzového kontaktu. Telefonní císlo je k dokoncení žádosti nezbytné. Pokud telefonní císlo nouzového kontaktu neznáte, je možné zadat nuly.

Informace o cestě

Potrebujete další pokyny ohledne otázek týkajících se zpusobilosti?

1) Trpíte telesným nebo duševním postižením; nebo jste-li uživateli drog ci jste na nich závislí; nebo v soucasné dobe trpíte nekterou z následujících chorob (prenosné choroby se uvádejí dle section 361(b) of the Public Health Service Act):*

  • - Choleru
  • - Záškrt
  • -Infekcní tuberkulóza
  • - Plague
  • - Neštovice
  • - Žlutá zimnice
  • Virové krvácivé horecky, napríklad Ebola, Lassa, Marburg, Crimean-Congo
  • Závažná akutní onemocnení dýchacích cest, která by se mohla prenést na další osoby a zpusobit úmrtí

2) Byli jste nekdy zatceni ci usvedceni z trestného cinu, který mel za následek závažné škody na majetku nebo vážnou újmu jiné osobe nebo státnímu orgánu?*

3) Porušili jste nekdy zákon týkající se držení, užívání ci distribuce nelegálních drog?*

4) Snažíte se zapojit nebo zapojili jste se nekdy do teroristické cinnosti, špionáže, sabotáže nebo genocidy?*

5) Dopustili jste se nekdy podvodu nebo zkreslení informací o sobe nebo jiných s cílem získat nebo napomoci jiným získat vízum nebo dosáhnout vstupu na území USA?*

6) Hledáte v soucasné dobe v USA zamestnání, prípadne byli jste v minulosti v USA zamestnáni bez predchozího povolení od vlády USA?*

7) Bylo vám nekdy zamítnuto udelení víza USA, o které jste zažádali na svuj stávající ci drívejší cestovní pas, prípadne bylo vám nekdy odepreno vpuštení na území USA nebo jste stáhli žádost o vpuštení na území USA v míste vstupu?*

8) Zustali jste nekdy na území USA po delší dobu, než na kterou jste meli povolení udelené vládou USA Have you traveled to, or been present in Iraq, Syria, Iran, Sudan, Libya, Somalia or Yemen on or after Brezen 1, 2011?*

9) Cestovali jste po 1. březnu 2011 (včetně) do Iráku, Sýrie, Íránu, Súdánu, Libye, Severní Korea, Somálska nebo Jemenu nebo jste tam byli?*